MICRODIETダイエット広告モニターにご興味いただき、誠にありがとうございます。
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※ダイエット中は、4週に一度、サニーヘルス東京本社にご来社いただきます。
※交通費は自己負担となりますので、予めご了承の上、ご応募ください。

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お客様の氏名(カナ)セイ メイ
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お子さんはいらっしゃいますか? [必須]
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目標体重 [必須]kg
【現在の体調について】

アレルギーはありますか? [必須]
食品アレルギーのある方は具体的な食品名をお願いします
現在治療中の病気と過去の病気について教えてください。 [必須]
病気「その他」を選んだ方は具体的な病気と過去の病気について教えてください
最近、医師から処方された薬、市販薬・サプリメント、その他健康食品等の使用はありますか? [必須]
あると回答された方、具体的な名称と飲み始めた時期、その使用目的を教えてください。

以下の中でよくある症状があれば教えてください。(複数回答可)
現在妊娠中、またはご妊娠の予定はありますか? [必須]
生理 [必須]
周期
生理痛
鎮痛剤の使用
生理によって心身に変化が生じる場合、具体的に教えてください。(例:食欲が増す、イライラするなど)
出産経験  [必須]
上記で「ある」の場合、お子さんの年齢を全て教えてください。 (例:15歳 10歳)
授乳中ですか? [必須]
あなたが太った原因は何だと思いますか?具体的に教えてください。 [必須]
ダイエットを始めようと思ったキッカケは何ですか? [必須]
あなたが痩せたい理由は何ですか? [必須]
ダイエットに成功したら何をしたいですか?(目標、夢、希望など)  [必須]
1年以内に結婚式、家族旅行など、イベントを控えていらっしゃる方は教えてください。(日時、イベント内容) [必須]
ご応募の理由を3つまで選んでください。
広告出演は可能ですか [必須]

現在の写真を添付してください。(バストアップ、全身前、全身横、全身後。体のラインがよくわかる服)

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※アプリケーションやソフトがない方でも、カメラ付きのパソコン、スマートフォンがあれば、当社より招待メールをお送りし、本文のURLをクリックいただければ面談に参加できます。


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※マイクロダイエットモニター面談では、身体測定の際に撮影(全身正面、側面、背面)をさせていただきます。
※オーディションの進行、合否などについては一切お答えできませんので、予めご了承下さい。
※同じ方が複数ご応募頂いても、審査は一度だけとなります。


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