
|
|
MICRODIETダイエット広告モニターにご興味いただき、誠にありがとうございます。
必要事項をご入力いただき、希望面談日時の選択をお願いします。
個人情報の取り扱いに関しましては、『個人情報の取り組み』をご覧ください。 |
|
<必ずお読みください> ※WEB面談は Zoom を使用して行います。 【カメラ付きのパソコンをお持ちの方】 アプリケーションソフトがインストールされていない方でも、当社より招待メールをお送りし、メール本文のURLをクリックいただければ面談に参加できます。 【スマートフォンの場合】 Zoomアプリケーションソフトのインストールが必要となります。
※ダイエット中は、4週に一度、サニーヘルス東京本社(中央区晴海)にご来社いただきます。 ※オーディションの進行、合否などについては一切お答えできません。 ※同じ方が複数ご応募頂いても、審査は一度だけとなります。 ※交通費は自己負担となりますので、予めご了承の上、ご応募ください。 ※同業他社にお勤め等の場合、ご応募はご遠慮ください。 ※最終審査では、計測の際に撮影(全身正面、側面、背面)をさせていただきます。 |
|
お客様の氏名(漢字) [必須] | 姓 名 |
お客様の氏名(カナ) | セイ メイ |
性別 [必須] | |
お子さんはいらっしゃいますか? [必須] | |
都道府県 [必須] | |
市区町村 [必須] | |
電話番号 [必須] | -- |
メールアドレス [必須] | |
会社名または団体名 | |
生年月日 [必須] | 年月日 |
血液型 [必須] | 型 |
身長 [必須] | cm |
現在の体重 [必須] | kg |
体脂肪率 | % |
目標体重 [必須] | kg |
【現在の体調について】
|
|
アレルギーはありますか? [必須] |
|
食品アレルギーのある方は具体的な食品名をお願いします | |
現在治療中の病気と過去の病気について教えてください。 [必須] | |
病気「その他」を選んだ方は具体的な病気と過去の病気について教えてください | |
最近、医師から処方された薬、市販薬・サプリメント、その他健康食品等の使用はありますか? [必須] | |
あると回答された方、具体的な名称と飲み始めた時期、その使用目的を教えてください。 | |
|
以下の中でよくある症状があれば教えてください。(複数回答可) |
|
現在妊娠中、またはご妊娠の予定はありますか? [必須] | |
生理 [必須] | |
周期 | |
生理痛 | |
鎮痛剤の使用 | |
生理によって心身に変化が生じる場合、具体的に教えてください。(例:食欲が増す、イライラするなど) | |
出産経験 [必須] | |
上記で「ある」の場合、お子さんの年齢を全て教えてください。 | (例:15歳 10歳) |
授乳中ですか? [必須] | |
あなたが太った原因は何だと思いますか?具体的に教えてください。 [必須] | |
ダイエットを始めようと思ったキッカケは何ですか? [必須] | |
あなたが痩せたい理由は何ですか? [必須] | |
ダイエットに成功したら何をしたいですか?(目標、夢、希望など) [必須] | |
1年以内に結婚式、家族旅行など、イベントを控えていらっしゃる方は教えてください。(日時、イベント内容) [必須] | |
ご応募の理由を3つまで選んでください。 | |
広告出演は可能ですか [必須] |
|
現在の写真を添付してください ※体のラインがよくわかる服で撮影してください ※各画像のサイズは10MB以内でお願いします |
画像胸から上の顔写真 [必須] | |
全身前 画像 [必須] | |
全身横 画像 [必須] | |
全身後 画像 [必須] | |
|
面談希望日時を選択してください
|
※お申込み日から数えて14日経過以降の日付を選択してください ※土、日、祝祭日は対応できませんので平日のご指定をお願いします。 ※お客さまのご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。 「sunnyhealth.co.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。 ※場合によって電話します |
面談日(第1希望) [必須] | 年月日 |
面談時間 [必須] | |
面談日(第2希望) [必須] | 年月日 |
面談時間 [必須] | |
面談日(第3希望) [必須] | 年月日 |
面談時間 [必須] | |
※WEB面談は Zoom を使用して行います。 【カメラ付きのパソコンをお持ちの方】 アプリケーションソフトがインストールされていない方でも、当社より招待メールをお送りし、メール本文のURLをクリックいただければ面談に参加できます。 【スマートフォンの場合】 Zoomアプリケーションソフトのインストールが必要となります。 |
|
その他ご質問・確認事項がございましたらご入力ください。 | |
入力おつかれさまでした。 お申込内容を確認させていただき、後日面談日時をメールでお知らせ致します。
【個人情報の利用目的について】 ※お客様の個人情報(お名前・住所・電話番号・お写真・お身体の情報等)は、モニター選考及びご応募の確認や書類等の発送、その他付随して行う業務に利用させていただきます。 ※マイクロダイエット広告モニターに採用となった場合には、当社の広告に利用させていただく場合があります。 ※広告制作にあたり、当社業務委託先に個人情報を委託する場合があります。
上記目的以外でお預かりした情報を無断で利用することはいたしません。 |
個人情報の取り扱いにつきましては『個人情報保護方針』をご確認ください。
上記に同意の上「入力内容を確認」画面にお進みください。 |
|